Lumecca. Электронное соглашение
LUMECCA 515/580 — ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ
Пожалуйста, заполните электронное согласие перед процедурой
Начать
ФИО (полностью)
Дата рождения
Страдаете ли Вы какими-либо заболеваниями в настоящее время?
Нет
Если Да, то перечислите:
Есть ли у Вас какие-либо хронические заболевания?
Нет
Если Да, то перечислите:
Делались ли Вам какие-либо хирургические операции?
Нет
Если Да, то перечислите:
Принимаете ли Вы какие-либо лекарства в настоящее время, либо принимали в недавнем прошлом (антибиотики, кортикостероиды, прочие лекарственные средства)?
Нет
Если Да, то перечислите:
Наблюдается ли у Вас непереносимость каких-либо медикаментов?
Нет
Если Да, то перечислите:
Страдаете ли Вы аллергией?
Нет
Если Да, то перечислите:
Беременны ли Вы?
Нет
Да
Ваш возраст меньше 18 лет?
Нет
Да
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Отметьте пункты, которые применимы к Вам:
Ничего из перечисленного
Наличие кардиостимулятора, дефибриллятора или другого имплантированного электрического устройства
Нарушение иммунной системы (например, ВИЧ) или приём иммуносупрессивных препаратов
Воздействие солнечных лучей или искусственного загара в течение последних 3–4 недель до процедуры
Гепатит или заболевания печени
Эпилепсия
Гормональные или эндокринные нарушения (включая сахарный диабет)
История келоидных рубцов или нарушения заживления ран
Витилиго или склонность к гипопигментации
Текущий или перенесённый рак, предраковые поражения, ремиссия от 5 лет
Любые активные заболевания кожи или воспаления (герпес, псориаз, экзема, сыпь) на момент проведения процедуры
Приём изотретиноина (Роаккутан) в течение последних 3–6 месяцев
3-6 месяцев грудного кормления, Беременность
Третион- Retin A в течении последних 2 недель
Ретинол
*Select one or more options
Я должным образом уполномачиваю специалиста Beauty Time проводить процедуры с использованием системы LUMECCA от компании INMODE.
Я согласен (-на)
Подтвердите:
В данное время у меня нет герпеса
У меня есть герпес, и я согласен(-на) начать противовирусное лечение. Я в курсе, что профилактическое лечение не обеспечивает полной защиты от возможного появления герпеса во время процедуры.
Этим заявляю, что был проинформирован о следующем:
1.1. Процедуры, на основе световых технологий LUMECCA, основаны на селективном фототермолизе. Световая энергия концентрируется в одной вспышке. Свет излучается и поглощается целевым хромофором (светочувствительными молекулами), этот биологический процесс необходим для достижения желаемого клинического результата.
1.2 Мне были описаны возможные результаты, риски и побочные эффекты лечения, такие как лёгкая боль, эритема, отёк, изменения цвета (гипер или гипопигментация).
Все побочные эффекты умеренные и временные, однако в случае вредных побочных действий об их возникновении нужно сообщить косметологу.
1.3 Я знаю, что воздействие солнечных лучей в течение 3–4 недель до и после процедуры могут спровоцировать побочные эффекты. Я знаю, что необходимо использовать крем с высокой степенью защиты от солнца (SPF30) между процедурами.
1.4 Я знаю, что необходимо надевать защитные очки и согласен(-а) использовать очки во время всей процедуры.
Я получил исчерпывающие ответы на свои вопросы о процедуре. Я принимаю возможные риски и соглашаюсь соблюдать после процедурный уход по рекомендациям косметолога.
Я согласен (-на)
Дата подписания соглашения
Далее
Отправить
Made on
Tilda